Три дня назад в НИИПК им. Мешалкина умер пациент, находившийся «в листе ожидания» на новое сердце. Долгие 14 месяцев, которые пациент провел в клинике, его жизнеобеспечение поддерживали только «искусственное сердце» и надежда на операцию по пересадке, которой, впрочем, не суждено было случиться. Проблема — в отсутствии эффективной системы сотрудничества центра трансплантологии и городских клиник (в частности, с особенно «богатой» на донорский материал городской клинической больницей № 34) в процессе передачи донорских органов.
Во всей системе российского донорства и трансплантологии назрели глобальные проблемы. С одной стороны, это катастрофическая нехватка органов для трансплантации безнадежно больным людям, умирающим в ожидании своей очереди на спасительную почку или сердце. С другой — скептическое отношение к подобным операциям и всей системе предоставления донорского материала, не только в сознании несведущего в медицине обывателя, чье воображение «подогрето» историями о «черных трансплантологах», но и у представителей медицинского сообщества.
Чтобы разобраться в проблемах столь щепетильных и закрытых для широкого освещения, полномочный представитель президента в СФО Виктор Толоконский провел заседание по вопросам развития трансплантологии в Сибирском регионе. Результатом встречи стало принятие решения о создании Центра координационной трансплантологии на базе городской клинической больницы № 25.
Здесь будет Центр заложен
Подобный Центр уже существует в Новосибирске с начала 2009 года и является своего рода «мозгом» по сбору и анализу информации о всех действующих донорских базах города и области. Руководитель действующего городского научно-практического центра трансплантационных координаторов, главный врач клинической больницы № 25 Сергей Астраков пояснил, что теперь Центр будет «привязан» к базе больницы № 25, имеющей развитую информационную структуру. Впоследствии планируется получение им статуса окружного. Этот вопрос сейчас прорабатывается на уровне Министерства здравоохранения.
Рассуждая о необходимости создания Центра, Сергей Астраков отметил в числе прочих не только решение медицинских задач, но и экономическую составляющую: «Речь идет не просто о больных людях. До создания Центра была следующая статистика: в Новосибирске пересаживается в среднем 18 почек в год, при том что более 400 человек у нас стоят в списке «очередников», вынужденных поддерживать функции жизнеобеспечения с помощью диализа. А теперь представьте, какая это статья расходов в государственном и областном бюджетах».
Для сравнения: годовой расход бюджетов на одного больного до проведенной операции — 500 тыс. рублей. После пересадки обеспечение подобного больного «обходится» государству в 100 тыс. рублей. Экономия — 400 тыс. рублей в год на человека. В масштабах города — 160 млн рублей.
В Центре будут вести статистику травм, несовместимых с жизнью, выявлять пациентов, нуждающихся в экстренной помощи, анализировать возможности донорских баз по забору органов. Это очень объемный фронт работ, которым не могут заниматься в трансплантологических клиниках. Кроме того, координация и трансплантация должны быть разделены. Хирург не может участвовать в процессе установления смерти мозга и дальнейшем изъятии органов. Этим, по словам Сергея Астракова, занимаются анестезиологи-реаниматологи, имеющие допуск к больным.
«Клинический» случай № 34
До недавнего времени городской научно-практический центр координационной трансплантологии объединял усилия специалистов областной больницы, НИИПК им. Мешалкина, а также клинических больниц № 1, № 2, № 34. В медицинских кругах не очень охотно называют источники получения донорского материала, однако перечисленные выше больницы оказались в наиболее выгодных условиях по сравнению с другими учреждениями здравоохранения, и именно здесь сосредоточен основной поток потенциальных доноров для нужд трансплантологии.
Особенно «богата» на «донорский материал» оказалась городская клиническая больница № 34, главным врачом которой является Владимир Ярохно. По словам главного хирурга и практикующего трансплантолога НИИПК им. Мешалкина, профессора Александра Чернявского, в больнице № 34 до недавнего времени была самая внушительная донорская база, через которую проходят до 90% доноров.
В свое время Сергеем Астраковым здесь была создана служба, которая эффективно сотрудничала с другими клиниками и Центром в процессе передачи донорских органов. Каждый год увеличивалось количество проводимых операций.
Однако решением Владимира Ярохно служба была ликвидирована, а совместные усилия сведены к нулю. Были уволены люди из отдела, издан ряд внутренних приказов, запрещающих заниматься этой деятельностью на базе клиники. Среди возможных мотивов, побудивших главного врача принять решение об отказе в сотрудничестве с центрами трансплантологии, в медицинских кругах называют амбиции и личные отношения Ярохно и Астракова.
При этом стоит отметить, что сегодня не существует законных методов воздействия, которые заставили бы врача выполнять обязанности по оказанию трансплантологической помощи.
О «гуманном» законодательстве
Права доноров в России защищены Федеральным законом «О трансплантации органов и тканей человека». Закон стоит на страже интересов потенциальных доноров, но не врачей-трансплантологов и нуждающихся в пересадке больных. Более того, те поправки, которые планируется принять в новой редакции Закона «О здоровье граждан», ставят крест на донорстве в РФ как таковом. В соответствии с ними врачи, наблюдавшие пациента, после его смерти обязаны найти ближайших родственников для получения информированного согласия на забор органов, и только после этого становится возможным его изъятие. Родственники же зачастую настроены весьма скептически в отношении подобных процедур.
Кроме того, закон лоялен по отношению к сотрудникам учреждений здравоохранения, не желающим участвовать в оказании трансплантологической помощи. Уже сегодня врачи заявляют об ухудшении показателей по смертности «очередников», негативная тенденция в Новосибирской области продолжает сохраняться последние девять месяцев.
Позиция власти
Основную проблему в мэрии Новосибирска видят в отсутствии системной работы донорских баз. «Чтобы базы эффективно и бесперебойно работали, необходимо инвестировать — в закуп медикаментов, оборудование для констатации смерти мозга человека, в повышение квалификации персонала», — рассказал «КС» руководитель департамента по социальной политике мэрии Новосибирска Александр Львов.
«В процессе создания научно-практического центра координационной трансплантологии мы упустили один важнейший этап в организации, — подчеркивает руководитель департамента, — и нам до сих пор не удается восполнить этот пробел. Я говорю об отсутствии Программы совершенствования системы трансплантации органов и тканей. Программа эта предусматривает всестороннюю поддержку, в том числе финансовую, донорских баз, а именно — областных и городских клиник».
Отвечая на вопрос о существующем регламенте взаимоотношений между клиническими больницами (в том числе и клинической больницы № 34), являющимися до недавних пор донорскими базами для центров трансплантологии, Александр Львов также отметил «отсутствие нормативных документов, заставляющих кого-то с кем-то сотрудничать по вопросам передачи донорских органов».
«Это добрая воля врача. Ничто его не заставляет и не стимулирует», — особенно подчеркнул Александр Львов, добавив при этом, что «при достаточном финансировании руководители клиник подходили бы к этому процессу более взвешенно. В конечном итоге это не проблема конкретной персоны, но проблема системы».
Получается, что в отсутствии «стимула», а именно денег, кроется основная причина подобного отказа врачей клиник от сотрудничества с центрами по трансплантации органов.
Финансовый диссонанс
По словам Львова, развитие трансплантологии возможно только за счет федерального финансирования. Однако сегодня оно заключается в выделении квот на конкретную операцию. По словам руководителя департамента по социальной политике, в последнее время выделялось порядка 50–60 квот ежегодно для жителей города и области. К слову, проведенная по квоте операция по пересадке почки, по информации господина Львова, стоит 800 тыс. рублей. Фактическая себестоимость такой операции, опять же по утверждению чиновника мэрии, — около 300 тыс. рублей. Можно предположить, что оставшиеся средства идут на заработную плату медицинским сотрудникам, развитие государственных клиник и институтов, осуществляющих сегодня операции по пересадке. В то же время из денежных средств, полученных в рамках федеральных квот, ни одного рубля не получают городские и областные муниципальные больницы, выступающие донорскими базами. Последние вынуждены решать внутренние проблемы, которых, к слову, тоже хватает (достаточно проехать по нескольким из них и посмотреть степень их оснащенности), своими силами. Ведь все, что касается развития и оказания помощи этим клиникам, — прерогатива субъектов Федерации.
Возвращаясь к мотивам, побудившим Владимира Ярохно поставить «личные амбиции» выше своего профессионального долга, можно предположить: дело тут вовсе не в морально-этических предубеждениях к идеям трансплантологии и нежелании участвовать в посмертном изъятии органов. Причина может оказаться куда более прозаичной и заключаться в несогласии с системой финансирования трансплантологической помощи. Видимо, отказавшись от сотрудничества в предоставлении донорского материала, врач клинической больницы выразил свой протест.
С другой стороны, имеют ли подобные амбиции право на существование у врача, занимающегося профессиональной деятельностью?
Об этом, впрочем, остается только догадываться, поскольку ответить на вопросы «КС» Владимир Ярохно не нашел времени.
В сложившейся ситуации логичным завершением диалога между руководителями учреждений здравоохранения и представителями власти, подобного тому, который состоялся у полпреда Виктора Толоконского, может стать только выработка общей концепции функционирования субъектов системы здравоохранения. В конечном итоге именно она должна положить конец «самостийному правлению» главных врачей и решению системных задач отрасли. Разработки Программы, хоть сколько отвечающей на назревшие вопросы и регулирующей процесс оказания трансплантологической помощи, уже давно ждут от властей региона в медицинском сообществе.
WPBuild.Ru