Оздоровление медицины: хирургический подход

Профиль — менеджмент

В условиях реформы российского здравоохранения выяснилось, что наиболее позитивным опытом совмещения научной, клинической и коммерческой деятельности обладает Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии. Пожалуй, только Центр перинтологии РАМН в Москве может сравниться с НИИТО по уровню организации медицинского менеджмента. Сегодня Новосибирский институт вовлечен в разработку юридических норм, которые станут определяющими для бюджетных структур в рыночных условиях. Нормативная база будет универсальной и для образования, и для научных учреждений, и для здравоохранения. В основу концепции реформирования здравоохранения положена модель, при которой государственное лечебное учреждение трансформируется в некоммерческую структуру, где управляющая роль сохраняется за государством. О том, как шло реформирование института, рассказали в ходе круглого стола в ИД «Сибирь-Пресс» директор Новосибирского НИИТО Николай ФОМИЧЕВ и заместитель директора Михаил САДОВОЙ.

Николай Фомичев считает, что наука имеет смысл тогда, когда она востребована практическим здравоохранением

— Какие уникальные медицинские технологии позволили НИИТО стать единственным в России центром хирургии позвоночника Министерства здравоохранения?

Н. Г. Фомичев: — Наши технологии можно назвать уникальными с точки зрения возможностей обычной среднестатистической российской клинической больницы, но в международной хирургической практике это стандарт. Ориентация на суперуникальные операции вообще не может обеспечить условий для стабильного развития медицинского учреждения.

— Хорошо, давайте сформулируем вопрос по-другому: чем уникально НИИТО?

Н. Г. Фомичев: — Уникален сам факт того, что мы работаем по международным стандартам. У нас есть авторские разработки, защищенные патентами. Но если какой-то отдельный хирург разработал методику и защитил на этом диссертацию, мы всегда говорим: «Метод хорош в руках автора». Вопрос в том, годится ли этот метод для другого. Наша наука тогда имеет смысл, когда она востребована практическим здравоохранением. Важно, чтобы метод можно было тиражировать и чтобы он соответствовал международным стандартам, чтобы в итоге мы говорили на одном языке с зарубежьем.

Институт на сегодняшний день имеет уникальное оборудование. Например, осенью этого года мы установили спиральный четырехплоскостной компьютерный томограф. В мире всего четыре таких машины, две из них купила Россия. Одна — в Москве, другая — в Новосибирске. Между прочим, благодаря министру здравоохранения Михаилу Зурабову и депутату Госдумы Александру Карелину. Совместными усилиями они смогли эту чудо-машину вытащить из-за Садового кольца.

Михаил Садовой сообщил, что сегодня НИИТО совместно с Минздравом занимается разработкой юридических норм, которые определят, как бюджетным структурам работать в рыночных условиях

И, конечно, самое главное: у нас работают высококлассные специалисты. Причем обязательным требованием для наших хирургов в последние 10 лет стало знание хотя бы одного иностранного языка — иначе сегодня нельзя быть специалистом в сфере высоких технологий. Потому мы уверены, что и в диагностике, и в хирургии для нас нет ничего недоступного. Уникальность нашего института в том, что мы работаем на международном уровне.

— Сколько лет занял процесс реформирования института?

Н. Г. Фомичев: — Это длительная кропотливая работа, которую мы ведем на протяжении последних 10 лет. Реформирование института проходило на научной основе, над этим работали целые отделы. В результате мы создали своеобразный холдинг, который развивается в трех основных взаимосвязанных направлениях: наука (разработка современных медицинских технологий), клиника (внедрение современных медтехнологий), производство (производство инструментария и имплантатов). Сегодня на базе НИИТО работают федеральный центр патологии позвоночника, региональный центр эндопротезирования и эндоскопической хирургии суставов, филиал Сибирского центра лазерной медицины, кафедра вертебрологии ФУВ НГМА.

Для нас очень важны все направления: и вопросы организации диагностики, и вопросы лечения, и вопросы экономики — в частности, где найти средства для лечения и хирургических операций. Когда остро встал вопрос производства конструкций, мы создали свое производство.

М. А. Садовой: — По мере создания эффективной модели ряд сервисных услуг, производство металлоконструкций, например, мы вывели на аутсорсинг. Расширяя спектр источников финансирования медицинских услуг, институт начал работать с различными государственными и негосударственными фондами, которые стали привлекать ресурсы, в частности, с Российским фондом помощи. В 2005 году, например, благодаря Российскому фонду помощи мы прооперировали около 90 детей с тяжелыми деформациями позвоночника. Нам удалось подойти к созданию системы некоммерческого партнерства, которая позволяет эффективно управлять всеми процессами.

— Систему эффективного менеджмента, к сожалению, даже не в каждой коммерческой структуре удается создать. Насколько к переменам оказались готовы сами медики?

Н. Г. Фомичев: — Клиницисты не очень хорошо понимали, для чего все это затевается. Некоторые говорили, что вот-де мы оперируем, деньги зарабатываем, а у нас появляются в институте отдел маркетинга, группа высоких технологий, и все получают зарплату. Осознание необходимости реформ пришло не сразу. Однако руководство института поставило задачу — мы, хирурги, будем оперировать, а вы, менеджеры, нами управляйте.

Хирург не должен считать деньги, разговаривать о них с больным. Мы отделили «белый халат» от рублей и увидели совершенно неожиданный результат.

Сегодня НИИТО работает на уровне международных стандартов. Система менеджмента качества помогла увеличить количество операций

— НИИТО — единственное медицинское учреждение в России, получившее сертификат СМК (система менеджмента качества) по международному стандарту ISO 9001:2000. Что вам дал сертификат? Какие возможности открылись?

Н. Г. Фомичев: — Мы действительно были первыми в России среди медучреждений, получивших в 2003 году международный сертификат. По словам представителей сертифицирующего органа, они, направляясь в Новосибирск, испытывали некоторые опасения. Прежде им доводилось сертифицировать только промышленников, «Аэрофлот», транспортников. Они не представляли, как наше учреждение может отвечать критериям, предъявляемым промпредприятиям. Но поскольку наш институт всегда идет в ногу со временем, отслеживает все мировые тенденции в области медицины, мы без больших затруднений получили сертификат. А в 2005 году успешно прошли надзорный аудит.

М. А. Садовой: — Для нас было очень важным первыми в России получить международный сертификат СМК. Во-первых, это престижно. Наш институт принимает много больных из-за рубежа, которые при выборе клиники руководствуются и данным критерием. Во-вторых, и для нас на сегодняшний день это наиболее важная задача, — сертификация помогает нам оптимизировать управление деятельностью института. Создание системы внутреннего аудита, самокоррекции позволило в значительной степени снизить себестоимость оказания медицинских услуг. Мы в отличие от многих лечебных учреждений бьемся за это.

Система менеджмента качества нужна для того, чтобы оптимально работали все подразделения в рамках головной структуры НИИТО. Благодаря оптимизации управления мы сегодня готовы работать в условиях рыночной конкуренции как внутри региона, так и в России. Один пример. В конце 2005 года у нас появилась возможность работать с Фондом социального страхования. ФСС профинансировал дорогостоящие операции по эндопротезированию и оплачивал эндопротезы. Мы тут же смогли использовать предоставленную возможность и сделали 104 операции пациентам из Сибирского федерального округа, из них 71 человек — жители Новосибирской области. Нам не понадобились дополнительная подготовка врачей, инструментарий и оборудование. У нас были все возможности, чтобы ставить порядка трех-четырех эндопротезов в день. Ни одно другое учреждение, ни федеральное, ни муниципальное, не было к этому готово.

— Сколько сегодня стоят операции в институте?

Н. Г. Фомичев: — Стоимость сложных операций в НИИТО и за рубежом отличается во много раз. Так, мы оперировали девочку из Западной Германии. Там подобная операция стоит $80–120 тыс. У нас она вместе с металлоконструкциями обходится всего в 240–260 тыс. руб., то есть в $8–10 тысяч. Помню, как наш знакомый немецкий хирург сделал операцию одному из руководителей страны за $40 тысяч. Операция для нас известная и стоила бы дешевле. Но нас даже не это смутило. Ему за эти деньги поставили цементный протез — временный, рекомендуемый для людей старческого возраста.

— А отечественные протезы также не уступают импортным?

Н. Г. Фомичев: — Каким бы я патриотом ни был, я понимаю, что наши эндопротезы (протезы для крупных суставов конечностей — тазобедренного, коленного, локтевого) не выдерживают никакой критики. Потому что в стране нет малых производств, современных материалов, не отлажен сам технологический процесс.

Но мы умеем делать хорошие металлоконструкции. У нас есть уникальное производство конструкций: домкрат ли это, винт, шуруп. Если западные кейджи при остеохондрозе стоят $2000, у нас Томский медико-инженерный центр (МИЦ) делает их за 2000 рублей. Сегодня у нас в НИИТО есть производство со своими собственными разработками, которое полностью удовлетворяет нуждам института. Ежегодно на конструкции мы тратим 30 млн руб.

— Когда вы открыли собственное производство?

Сегодня в НИИТО есть производство со своими авторскими разработками, которое полностью удовлетворяет нужды института

Н. Г. Фомичев: — Полтора года назад. Мы обратились к партнерам из новосибирского Академгородка, помогли отремонтировать помещение, закупить оборудование и развернули производство. Работа идет в две смены. Мы производим собственные конструкции и конструкции, имеющие зарубежные аналоги. Обеспечиваем ими не только себя, но и по госзаказу поставляем в другие российские клиники.

— Вы не пробовали создать совместное производство с иностранными партнерами по производству конструкций?

Н. Г. Фомичев: — Мы предпринимали несколько попыток, но этот опыт оказался печальным. Сегодня россиянам не дадут выйти на зарубежный рынок, пока в соавторах не появится кто-то из западных компаний.

— Сколько операций в день проводят в НИИТО?

Н. Г. Фомичев: — За 10 лет мы попытались создать на базе института хирургическую «фирму», где четко организованы и контролируются все процессы — и лечебно диагностический, и административно-хозяйственный, и финансовый, где каждый занимается своим делом. Образно говоря, мы поставили перед собой задачу увеличить «КПД хирурга», избавив его от выполнения несвойственных ему функций. Если раньше для нас было подвигом прооперировать 20 человек в неделю, то сегодня на семи столах оперируем 60 больных. Мы увеличили количество операций, втрое — за счет грамотного управления. И полагаю, что это не предел, мы будем совершенствоваться и планируем выйти на 100 операций в неделю.

— Много ли у вас иностранных пациентов?

Н. Г. Фомичев: — Если бы институт располагался в Москве, наверное, было бы больше. Иностранцы до Москвы еще могут долететь, но в Сибирь им приехать уже сложнее. Нам пришлось бы собственное турагентство открывать, чтобы их сопровождать.

— Китайский рынок вам интересен?

Н. Г. Фомичев: — Три года назад мы открыли в Китае филиалы, наши врачи вахтовым методом туда выезжают, оперируют. Но там не хотят внедрять наши конструкции. Поют им дифирамбы, а делают свои или покупают за рубежом.

— Рассчитываете ли вы в перспективе открыть филиал в Москве?

Н. Г. Фомичев: — Пока нет. Мы открыли свои филиалы в Барнауле, Таджикистане, Казахстане, Узбекистане. Кроме того, так как у нас кафедра, у нас учатся хирурги со всей России. Мы обучаем, потом выезжаем на места, чтобы внедрить тот или иной метод. Либо выезжаем и проводим операции, потому что порой больной не может доехать до Новосибирска.

— Какова доля федерального финансирования в вашем бюджете?

Н. Г. Фомичев: — В нашем консолидированном бюджете доля федерального бюджетного финансирования составляет 60%, остальные средства мы зарабатываем самостоятельно.

— Наверное, это под силу только крупным медучреждениям с определенными направленностью, идеологией. Но возможно ли добиться рентабельности в обычной городской больнице?

Н. Г. Фомичев: — У нашего здравоохранения колоссальный резерв даже при том бюджете, который оно имеет. Надо научиться формировать бюджет из разных источников и эффективно его расходовать. Большинство же лечебных учреждений предпочитает плыть по течению. У нас даже есть такой термин: «бюджетные грызуны». Но при этом, сегодня госучреждения работают в рамках казначейства и руководителю практически невозможно создать собственный бюджет и грамотно им распорядиться. Поэтому в качестве альтернативы у нас много лет существует автономная некоммерческая организация.

М. А. Садовой: — Работа в рамках некоммерческого партнерства — это наиболее перспективное направление в области высоких технологий в медицине. Это позволило нам достичь хороших результатов, решить многие проблемы. Наш плановый внебюджетный оборот составляет 40 млн руб.

Институт является экспериментальной площадкой Минздрава по внедрению государственных автономных некоммерческих организаций, учреждений. Мы надеемся, что будем одними из первых в этом направлении. Сейчас в Гражданском кодексе нет такой формы, как государственная некоммерческая организация. Специалисты нашего института принимают участие в разработке новых законов. Их будет несколько: о госгарантиях, о медицинском страховании, о государственных автономных некоммерческих организациях и о государственных автономных некоммерческих учреждениях. Все они должны работать синхронно. И мы на сегодняшний день очень близки к тому, чтобы в рамках этих новых законов начать работать.

— Кто еще в России к этому готов?

М. А. Садовой: — Пожалуй, только Центр перинтологии РАМН в Москве. Сегодня совместно с Центральным НИИ организации и информатизации здравоохранения мы активно занимаемся разработкой юридических норм, которые будут определять, как бюджетные структуры должны работать в рыночных условиях. Нормативная база будет универсальной и для образования, и для научных учреждений, и для здравоохранения. Она разрабатывается на основе нашей концепции реформирования здравоохранения, когда лечебное учреждение трансформируется не в частную структуру, а в некоммерческую, где управляющая роль сохранится за государством.

Н. Г. Фомичев: — Некоммерческая организация — это форма эффективного менеджмента, трастового управления, эффективного в рыночных условиях. Основные фонды остаются в рамках учреждения или передаются — в оперативное управление либо полностью — некоммерческой организации. Но она ни чем иным, кроме как основной уставной деятельностью, не занимается, и вся прибыль инвестируется обратно в учреждение. Мы считаем, что в нашей медицине некоммерческие формы должны преобладать. Частная медицина эффективно работать в сфере высоких технологий не может, это не реально. Иначе лечебные учреждения будут всеядны, будут хвататься за любые деньги, операции. Здесь обязательно должна быть государственная политика, государство не может потерять управление этими центрами. Но оно должно сменить менеджмент, сменить, условно говоря, принципы управления. Мы на сегодняшний день смогли это сделать.

— Менеджмент лечебного учреждения должен формироваться из медработников?

Н. Г. Фомичев: — Главное — профессионализм, системные менеджеры быстрее и эффективнее справятся с поставленной задачей. На мой взгляд, нельзя в рамках кафедры медицинского вуза подготовить менеджера. Хороший топ-менеджер — это штучный товар. Нам повезло, у нас есть такой человек.

— Каковы ваши планы на этот год?

Н. Г. Фомичев: — Мы с оптимизмом смотрим в будущее. Будучи пионерами в своей сфере, мы хотим создать всероссийское общество хирургов-вертебрологов. Не просто клуб хирургов, а ассоциацию со своим юридическим лицом, администрацией, своим бюджетом. Мы хотим, чтобы российская хирургия позвоночника стояла на основе международных стандартов, вошла в международное сообщество.