Наталия Ставицкая: «В регионах Сибири все показатели туберкулёза превышают общероссийские в 2-2,5 раза»

Туберкулёз является одним из самых тяжелых инфекционных заболеваний. По мнению медиков, победа над ним совсем не близка, что связано с уникальной способностью микобактерии туберкулеза выживать в неблагоприятных условиях и адаптироваться к любым лекарственным средствам.

О ситуации с заболеваемостью туберкулёзом в Сибири и на Дальнем Востоке, организации противотуберкулёзной службы в России, борьбе со штаммами с множественной лекарственной устойчивостью и уникальной работе Новосибирского НИИ туберкулёза — в интервью его нового директора НАТАЛИИ СТАВИЦКОЙ.

— Наталия Васильевна, в последнее время весьма популярна тема суперинфекции, устойчивой к существующим антибиотикам. Пандемия коронавируса, которая пришла к нам лишь в текущем году, несколько заслонила от нас существующие проблемы, потихоньку набравшие угрожающие масштабы. Например, туберкулёз. В регионах Сибири и Дальнего Востока весьма распространены его крайне опасные виды: с множественной лекарственной устойчивостью, туберкулёз, сочетанный с ВИЧ-инфекцией. А Новосибирская область в 2020-м году вообще заняла шестое место в рейтинге самых неблагоприятных по заболеваемости туберкулёзом субъектов Российской Федерации. Это повод обсудить ситуацию. И первый вопрос: что на ваш взгляд опаснее? Туберкулёз или коронавирус?

— Чтобы читатели осознали масштаб проблемы, могу вам сказать, что в XIX веке четверть взрослого населения Европы погибла от туберкулёза. От этой болезни умирали не только рабочие и крестьяне, но и знать, предприниматели, интеллигенция. Например, Антон Чехов, Василий Перов, Виссарион Белинский.

Всего за последние двести лет туберкулёз унёс полтора миллиарда жизней. А сегодня он находится в десятке основных причин смертности и является инфекцией номер один по смертности среди всех инфекционных заболеваний в мире. Мы имеем дело с очень серьёзным заболеванием! И пока что COVID-19 по смертности туберкулёз не опередил.

Если говорить именно о нашей стране, то ситуация в России с данным заболеванием, заметно хуже, чем в развитых странах. А в регионах Сибири все показатели туберкулёза превышают общероссийские в 2-2.5 раза.

Наталья Ставицкая— Вы уже год работаете в Сибири и с недавних пор официально возглавляете Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулёза (ННИИТ). Что он из себя представляет? Какое место в общей многоуровневой системе борьбы с этим опаснейшим заболеванием занимает?

Начнём с задач института. Наш НИИ осуществляет три основных функции.  Первая — научная. Мы работаем над выполнением государственного задания по поиску новых перспективных способов диагностики и лечения туберкулёза, разрабатываем новые тест-системы. Занимаемся научной разработкой способов повысить эффективность лечения больного туберкулёзом.

Вторая функция – лечебная. Мы оказываем лечебно-консультативную помощь пациентам. В основном из Сибири и Дальнего Востока. Хотя имеют место случаи обращения пациентов и с Урала, и из Центральной России. Это наиболее сложные категории больных, которым в стенах НИИ туберкулёза оказывается высокотехнологичная медицинская помощь.

Третье направление деятельности НИИ – оказание организационно-методической помощи регионам Сибири и Дальнего Востока по планированию и реализации противотуберкулёзных мероприятий. Для этого в институте из ведущих и квалифицированных сотрудников формируются бригады. Мы выезжаем в регионы, знакомимся с организацией противотуберкулёзной работы, проводим анализ показателей, смотрим, как противотуберкулёзная служба работает в связке с другими медицинскими организациями. Каждый визит в регион у нас заканчивается встречей с властями региона для решения наиболее болезненных для региональной фтизиатрической службы вопросов организационного характера. Это три основных направления работы.

С 2020-го года добавился четвёртый вид деятельности. НИИ получил лицензию на образовательную деятельность, и теперь в институте осуществляется подготовка врачей, а также среднего медицинского персонала по специальности «фтизиатрия».

Образовательная работа уже началась. В этом году подготовлен средний медицинский персонал, а приём в ординатуру и аспирантуру по специальности «фтизиатрия» планируем открыть со следующего учебного года.

— Есть ли уже желающие обучаться? Насколько я знаю, в медицине вообще существует проблема дефицита кадров, а во фтизиатрии она стоит особенно остро. Это так?

Да, фтизиатрия считается не самой популярной специальностью… Но обучение в НИИ привлекательно тем, что здесь аккумулированы все новейшие технологии, связанные с фтизиатрией: молекулярная генетика, лучевая диагностика, эндоскопия, торакальная хирургия и бактериология. Поэтому обучение здесь интересное и носит междисциплинарный характер. И это способствует выпуску специалиста, адаптированного к работе в современных условиях, с новейшим оборудованием и передовыми технологиями.

Кандидаты на обучение у нас уже есть. В аспирантуру и ординатуру на бюджетные места мы планируем в следующем году зачислить по два человека. А по целевым программам, которые были обозначены президентом России как приоритетные, мы готовы осуществлять обучение и сверх предоставленных бюджетных мест.

Наталья Ставицкая— Новосибирский НИИ туберкулёза охватывает своей деятельностью Сибирский и Дальневосточный федеральные округа. Это довольно большая территория! Как вам удаётся справляться с мониторингом и налаживанием противотуберкулёзной работы на такой большой площади?

В противотуберкулёзной службе достаточно эффективно работает исторически сложившаяся модель курации с целью оказания организационно-методической помощи. В настоящее время более эффективно получать информацию нам также помогают современные информационные технологии. Поэтому организационно-методический отдел владеет оперативной информацией из каждого региона.

Кроме того, ежегодно мы делаем не менее 8-10 выездов в разные субъекты РФ. В Сибири и на Дальнем Востоке у нас двадцать один регион в зоне курации. Всреднем каждый регион мы посещаем с периодичностью раз в полтора-два года. Но при необходимости у нас осуществляются и внеплановые выезды для решения каких-либо сложных ситуаций.

Например, в сентябре этого года мы посещали Магадан, где были выявлены случаи заболевания туберкулезом детей. Для организации помощи по обследованию и иммунодиагностике производился выезд группы в составе внештатного фтизиопедиатра СФО и некоторых других специалистов. Отобранных детей транспортировали из области в Магадан на компьютерную томографию (КТ) для более углубленного обследования.

— Существует ли специалист, который полностью отвечает за координацию фтизиатрической службы в стране?

— Да, это главный внештатный фтизиатр России – профессор Ирина Анатольевна Васильева. Это она тесно взаимодействует с Министерством здравоохранения РФ и определяет стратегию противотуберкулёзной помощи россиянам. Во многом благодаря усилиям именно главного внештатного специалиста у нас формируются и одобряются федеральные клинические рекомендации. И фтизиатрические службы всех регионов должны следовать этим рекомендациям.

— Понятно. А какова ситуация с оснащением? Ведь когда мы говорим о работе «на переднем крае», это зачастую завязано на поставки хорошего современного оборудования.

— В институте потребности в новых технологиях на текущий момент минимальны, и они связаны только с тем, что наука не стоит на месте. НИИ достаточно оснащён новейшим оборудованием и даже в кризисном текущем году поставка для института новых приборов продолжается. Для текущей работы оснащение достаточно хорошее.

Все новые технологии в области диагностики и лечения туберкулёза сегодня развиваются следом за изучением особенностей возбудителя посредством молекулярной генетики. Почему в Сибири ситуация хуже чем в других регионах, например, в Центральной России? Почему вырабатывается лекарственная устойчивость? Почему микобактерии туберкулёза иногда по-разному ведут себя в организме людей? Появление новых данных по этим направлениям как раз и служит источником для развития ряда смежных дисциплин.

Этот возбудитель очень коварен. И коварность его заключается в особенностях взаимодействия с организмом хозяина. Он замечательно прячется от иммунной системы хозяина. Симптомы поначалу вызывает настолько минимальные, что туберкулёз трудно заподозрить. Мы считаем, что понимание механизмов взаимодействия микро- и макроорганизмов являются ключевыми. И мы изучаем не только сам микроорганизм, но и иммунную систему человека, механизмы поражения органов. И находим благодаря этому новые способы борьбы.

С появлением новых технологий и гипотез их необходимо проверять. Нужно ставить опыты и эксперименты. Поэтому если говорить о молекулярной генетике, то здесь у нас как раз есть потребность в приобретении нового оборудования, например, для осуществления так называемого нового геномного секвенирования.

У нас есть все необходимое оборудование для проведения бактериологических исследований, есть криохранилище, которое позволяет нам собирать коллекцию штаммов для последующего изучения и сравнения. Но в Сибири распространён особый штамм туберкулёза и, если говорить о потребностях, то приобретение секвенатора нового поколения сильно помогло бы нашему отделу молекулярной генетики.

В сегодняшней ситуации с пандемией коронавируса, когда все мы испытываем проверку на прочность, приоритет полностью отдан практическому здравоохранению и пока мы стараемся использовать возможности кооперации, в том числе и с нашими коллегами из ближнего и дальнего зарубежья, для того чтобы всё же двигаться вперёд в научном плане. Мы успешно сотрудничаем с Новосибирским государственным университетом, а также с Институтом химической биологии и фундаментальной медицины. У нас есть договор о научно-техническом сотрудничестве и несколько интересных совместных проектов. Один из них связан с разработкой подходов, позволяющих преодолеть проблемы лекарственной устойчивости. Микроорганизмы успевают приспосабливаться к существующим лекарственным препаратам значительно быстрее, чем новые эффективные средства появляются на рынке. Это гонка, которую нам никогда не выиграть.

Один из возможных подходов – это «нокдаун» некоторых генов бактерии, которые жизненно важны для возбудителя. Здесь мы пока пробуем разные сочетания антисмысловых олигонуклеотидов, которые приводят к гибели бактерии. Данная работа в настоящее время находится на стадии экспериментов.

Наталья Ставицкая— Много ли случаев лечения туберкулёза, в которых вы сталкиваетесь с быстрым приспособлением микобактерии к применяющемуся лекарству или с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ)?

— Да, таких случаев очень много! Для большинства пациентов, которые начинают лечение с установленной чувствительностью возбудителя, это обычная история. В процессе их лечения мы часто выявляем факт мутации бактерии в течение одного, двух, четырёх месяцев. И чем длительнее срок лечения, тем выше риск селекции микобактерий с мутациями, отвечающими за резистентность к антибиотикам.

В таких случаях приходится менять схему лечения, что значительно удлиняет продолжительность терапии. Лечение лекарственно-устойчивого туберкулёза сопровождается большей медикаментозной нагрузкой, стоит гораздо дороже и тяжелее переносится больным. Но это, увы, нередкая ситуация.

Если мы просмотрим всё количество больных, которые прошли через НИИ за год, то среди больных, у которых впервые был выявлен туберкулёз, уже на начальном этапе у каждого третьего мы выявим МЛУ. То есть даже если человек впервые заболел у него около 30% риск сразу заразиться этим устойчивым штаммом. А если мы посмотрим на всю когорту больных туберкулёзом – и тех, кто впервые заболел, и тех, у кого рецидив заболевания, количество больных с МЛУ туберкулезом достигает 70%.

А множественная лекарственная устойчивость – это устойчивость к основным, наиболее мощным препаратам, которые обычно применяются, чтобы убить микобактерию. И тогда в арсенале врача остается ограниченное число резервных или альтернативных антибиотиков, которые являются препаратами «последней надежды» и часто менее эффективны.

Таким образом, при множественной лекарственной устойчивости возбудителя у нас существенно меньше ресурсов и эффективных средств, чтобы вылечить больного, и мы нередко вынуждены прибегать к хирургии, к клапанной бронхоблокации, к каким-то ещё манипуляциям, которые хоть немного повысят эффективность той схемы терапии, которую мы вынуждены использовать из-за того, что микобактерия очень быстро приспосабливается.

Наталья Ставицкая— Наталия Васильевна, Вы упомянули особый лекарственно-устойчивый штамм микобактерии, распространённый именно в Сибири и на Дальнем Востоке. А есть ли в связи с этим какие-то клинические рекомендации, специфичные именно для этих территорий?

— Вообще у нас для всей страны есть единые федеральные клинические рекомендации, которых мы обязаны придерживаться неукоснительно, как закона. И мы лечим только в соответствии с ними. Но есть рекомендации ВОЗ, которые они готовят для всех стран мира, с определёнными поправками на уровень экономики и эпидемическую ситуацию.

И когда мы проводим обучающие мероприятия, мы делаем акцент на тех стратегиях, которые ориентированы на программы, когда заболеваемость туберкулёзом более 40 случаев на 100 000 населения. Под этот показатель, к сожалению, подпадают практически все регионы Сибири и Дальнего Востока.

Рекомендации ВОЗ в каких-то моментах принципиально отличаются от наших российских стандартов лечения. Во-первых, часть препаратов в России не зарегистрирована. И некоторые режимы, которые ВОЗ рекомендует, мы физически не можем использовать. Да и не имеем права.

Например, режим «BPaL». Это укороченные схемы с использованием полностью орального приёма препаратов, то есть без инъекций. Эта схема рекомендованы для пациентов с ограниченным нераспространенным МЛУ туберкулезом, но без дополнительной устойчивости к некоторым другим препаратам, то есть без «ШЛУ» – широкого спектра лекарственной устойчивости. В России мы не можем использовать данный режим в связи с тем, что один из препаратов пока у нас не зарегистрирован. Но на своих обучающих семинарах мы рассказываем о том, что есть такая стратегия. Мы движемся вперёд. Рано или поздно препараты, которые у нас не зарегистрированы, станут доступны на российском рынке и будет хорошо, если российское медицинское сообщество будет готово к тому, чтобы эти препараты внедрять и использовать.

В новосибирском НИИ туберкулёза помогли пациентке с 4-й стадией туберкулёза почек

В новосибирском НИИ туберкулёза помогли пациентке с 4-й стадией туберкулёза почек

— Неужели где-то там за рубежом лекарства сильнее и лучше, чем у нас?

— Нет, это далеко не так. Те лекарства, которые доказали свою эффективность без всяких сомнений, очень быстро были зарегистрированы в России, они у нас есть, и мы их используем. Это произошло благодаря активной поддержке как раз главного внештатного фтизиатра России Ирины Васильевой.

Очень быстро эти препараты были добавлены в федеральные клинические рекомендации.  Это эффективные средства, появившиеся в последние пять-семь лет. Россия производит свои собственные субстанции этих препаратов и не зависит от поставок из-за границы.

— Скажите, а есть такие препараты, которые должны быть доступны в России, но они пока недоступны? Более сильные препараты, чем применяемые сегодня? Может быть и российского производства, но находящиеся в дефиците или слишком дорогие? Может быть, есть один очень дорогой препарат, который полностью решает проблему?

— К сожалению так не бывает. Ни в одном инфекционном заболевании нет одного препарата, который бы решал все проблемы. Если бы он был, пусть и очень дорогой, проблемы бы не было. Мы бы не рассуждали с вами о лекарственной устойчивости.

В отношении тех препаратов, которые пока не зарегистрированы в России, нельзя сказать, что они более сильные. У нас не зарегистрированы два препарата, оба они сейчас в процессе регистрации.

Они используются в ряде стран мира, есть результаты клинических исследований и нельзя сказать, что эти препараты решают проблему лекарственно-устойчивого туберкулёза раз и навсегда. Ими могут быть дополнены неэффективные схемы, и тогда лечение может быть более результативным. Но чтобы мы дали таблетку больному и он сразу стал здоровым – об этом говорить не приходится.

— Но ведь когда-то в конце 40-х, начале 50-х стрептомицин эту роль как раз и сыграл. Люди начали излечиваться от туберкулёза благодаря наличию такого препарата.

Вы правы. Но как раз с момента изобретения стрептомицина и начало происходить развитие лекарственной устойчивости микобактерии. А препаратов и возможностей для того чтобы справляться с МЛУ не очень много.

— После этого уже были созданы новые антибиотики, более сильные. Разве они не применяются при лечении туберкулёза?

— Применяются. Есть препараты, которые обладают целенаправленным действием в отношении микобактерий туберкулёза. Но сегодня мы стали использовать в лечении и препараты, изначально предназначенные для лечения других инфекций, но у которых была обнаружена противотуберкулёзная активность.

Тем не менее, я уверена, что и эти препараты и те, которые находятся сейчас в процессе регистрации, они тоже постепенно уйдут со сцены. Потому что бактерия очень быстро приспосабливается. Постоянное лекарственное давление селекционирует всё новые и новые формы микобактерии, устойчивые к этому давлению.

Фтизиатрическое и медицинское сообщество пришло к консолидированной позиции, что эффект наличия препаратов и консервативного лечения на сегодняшний день исчерпан. Нужны новые организационные формы и способы лечения больных.

— То есть каких-то прорывных технологий, с развитием которых медицинское сообщество связывает некий радикальный перелом в борьбе с туберкулёзом, на горизонте не просматривается?

— Молекулярная генетика, которую мы сегодня упоминали. Понимаете, фокус не только в лечении. Есть ещё то, что называется профилактикой, и здесь нужно затронуть проблему, которая называется «латентная туберкулёзная инфекция». Треть человечества инфицирована микобактерией туберкулёза. А заболевает далеко не каждый. Заболевают 5-10% из тех, кто был инфицирован в течение последних года-двух. И если мы будем обследовать в группах риска почти всех, будем массово выявлять эту латентную инфекцию и научимся молекулярно-генетическими инструментами прогнозировать ее реактивацию, то сможем адресно проводить профилактическое лечение.

Этот курс лечения будет намного короче и дешевле. Это будет не 4-6 препаратов, а всего один-два. На сегодня ВОЗ рекомендует одну такую схему. В течение 3-х месяцев один раз в неделю принимается рифапентин и изониазид – такая профилактика и простая, и относительно дешевая. Это те организационные и профилактические меры, о которых нельзя забывать.

Новая возможность профилактировать туберкулез на ранних стадиях

Появилась новая возможность профилактировать туберкулез на ранних стадиях

— А от кого зависит проведение мероприятий по выявлению таких потенциально больных носителей инфекции? Это должны делать субъекты федерации? Это должна быть программа федерального Минздрава?

— Я думаю, что эта программа к нам постепенно придёт и распространится по всей Российской Федерации. Пока себе такое может позволить, и то не полностью, город Москва. Там эта программа уже внедрена и успешно действует. И мы, смотря на наши регионы-лидеры, тоже такую программу пытаемся внедрить и найти какие-то средства, чтобы начать реализацию мероприятий по профилактическому лечению туберкулеза в группах высокого риска.

Соответствующая программа у нас уже написана, и даже прошла публичное обсуждение в Новосибирском обществе фтизиатров. Она была единогласно принята, поскольку профессиональное сообщество понимает, что такую программу внедрять и проводить надо.

В своё время, в 2018-м году собирался круглый стол депутатов, на котором эта проблема была доложена и были озвучены необходимые суммы. Но пока средства так и небыли выделены.

Мы даже сейчас пересчитали эти суммы на основании современных показателей заболеваемости и спланировали реализацию этого проекта на базе Тогучинского района – одного из наиболее неблагополучных в Новосибирской области по ситуации с заболеваемостью туберкулёзом. Этот район также неблагополучен и по заболеваемости ВИЧ-инфекцией, часто сопутствующей туберкулёзу. Там такую программу организационно как раз возможно реализовать, поскольку фтизиатрическая служба района к этому готова.

— Почему именно в Сибири и на Дальнем Востоке такая острая ситуация с туберкулёзом? В публикациях можно встретить мнение, что это объясняется климатом Сибири.

— Это не основная причина. Здесь мы имеем воздействие целого комплекса факторов.

В первую очередь это особый штамм микобактерии туберкулёза с МЛУ, который был выделен и типирован довольно давно, публикации об этом появились еще в 90-е годы. Этот штамм зародился и получил распространение именно в Сибири.

Второй причиной, которая способствует поддержанию неблагоприятной обстановки в Сибири и на Дальнем Востоке, почему туберкулёз часто называют социальной болезнью, является более низкий по сравнению с Центральной Россией уровень жизни населения. Здесь ниже плотность населения и, соответственно, транспортная доступность специализированной медицинской помощи, намного больше людей с доходами ниже прожиточного минимума, инфраструктура менее развита. Социально-экономические факторы здесь являются определяющими. Так же, как ВИЧ-инфекция и другие сопутствующие заболевания.

Если говорить об экологии или о климате, всё-таки это косвенные факторы. Это то, что в целом влияет на состояние иммунной системы, а на туберкулёз опосредованно – через ухудшение состояния иммунной системы.

— Наталия Васильевна, а туберкулез легких сейчас преобладает? Бывают же разные локализации туберкулеза: почки, кишечник, кости. Какая сейчас ситуация?

— Да, туберкулез легких по-прежнему преобладает. Но с распространением ВИЧ-инфекции появилось также значительно число внелегочных поражений. Это кости, суставы, лимфатическая система, органы брюшной полости, кишечник. Это то, что называется генерализованным туберкулезом.

— Давайте поговорим о печальных случаях. Когда есть устойчивость, препараты принимаются, ничего не помогает. Как часто такое бывает? Что может быть в худшем случае? Умирают люди?

— Да, надо признать, что от туберкулеза умирают. Но при своевременно выявленном туберкулезе и адекватном своевременно начатом лечении, туберкулез в 100% случаях является излечимой болезнью. Пациенты умирают от несвоевременного выявления болезни или неэффективного лечения.

Даже далеко зашедшие тяжёлые случаи туберкулеза не всегда ведут к летальному исходу. Наши врачи настоящие герои! Благодаря их подвигу удается вернуть к жизни тяжелейших больных. У нас работают отличные специалисты, настоящие профессионалы своего дела.

— Фтизиатры сами не заражаются? Как бывает в случаях с ковид-инфекцией.

Изредка бывает. Есть такое понятие, так называемый «нестерильный иммунитет». То есть иммунная система медицинских работников, которые постоянно контактируют с больными, все время стимулируется, слегка подстегнута. Их сопротивляемость инфекции часто выше, чем у тех, кто с туберкулезом не работает.

В последние 3-4 года у нас вообще не регистрируется заболеваемости среди медперсонала. Чтобы работники не заражались ковид-инфекцией, холерой, туберкулезом, принимаются меры инфекционного контроля. Россия сделала огромный шаг в этом направлении. И наше учреждение, и все фтизиатрические службы были оборудованы современными системами вентиляции, осуществляющими эффективную фильтрациюиочистку воздуха, а также ультрафиолетовыми обеззараживателями воздуха.

Масштабное тестирование на коронавирус без направления врача нецелесообразно

Где в Новосибирске сдать анализ на COVID-19?

— Сейчас у всех на устах коронавирусная инфекция. Есть ли какие-то первичные данные, признаки того, что перенесенная ковид-инфекция делает организм более подверженным другим инфекциям? Тому же туберкулезу? Как пандемия коронавируса сказывается на работе противотуберкулёзной службы?

— Я таких исследований не встречала. Эти два заболевания могут встречаться вместе в одном организме и, безусловно, отягощают течение друг друга. Но такой прямой связи между ковид-инфекцией и туберкулёзом пока не установлено, данные только собираются. Мы планируем участвовать в проекте совместно с другими партнерами из стран БРИКС, в рамках которого будут собраны сведения, позволяющие понять насколько это серьезная проблема.

Есть много оснований думать, что пандемия ковид-инфекции окажет, по-видимому, неблагоприятное воздействие на эффективность противотуберкулезной службы и на множество аспектов, которые помогают бороться с туберкулезом. Эта точка зрения не только наша, но и главного внештатного фтизиатра России. Ирина Васильева недавно говорила об этом в докладе на Ежегодной всероссийской конференции фтизиатров.

Мы ожидаем отсроченного роста заболеваемости, роста смертности, снижения эффективности лечения туберкулеза на популяционном уровне в связи с пандемией коронавируса и ограничительными мерами. Во время пандемии люди испытали психологический и экономический стресс. Эпидемия привела к остановке профосмотров, появились проблемы с ранним выявлением туберкулеза, снижением количества ФЛГи КТ, с отсрочками в лечении, с реабилитацией.

Врачи частично перепрофилированы, койки перепрофилированы. Силы врачебного сообщества в меньшей степени сфокусированы на борьбе с туберкулезом. Есть еще такой фактор как экономический кризис. У многих людей ухудшается материальное положение. Мы ждем ухудшения показателей. Это будет видно примерно через год.

— Если обозреть ситуацию на глобальном временном отрезке. Не год пандемии коронавируса, а последние 20-30 лет. Взять советский опыт, то, что было в 90-е годы и то, что есть сейчас. В июле главный врач областной туберкулезной больницы говорил о том, что за последние 7-8 лет на 40% снизилась заболеваемость туберкулезом. По отношению к 2010-годам это хорошо, но если сравнить с советским периодом будет ли все так же радужно? Как была организована фтизиатрическая служба при СССР и как она организована сейчас? Есть ли какие-то большие минусы по сравнению с предыдущей организацией или, наоборот, плюсы?

Я думаю, что всё-таки мы кое-что потеряли. Вследствие влияния социально-экономических моментов. Это если говорить о минусах. Но в целом, несмотря на трудные времена 90-х, нам удалось сохранить фтизиатрическую службу России. И сегодня она является уникальной моделью для всего мира. Если бы на сегодня у нас не было на вооружении такой многоуровневой системы, созданной в 60-70-е годы XX века, мы были бы сейчас в более плачевной ситуации.

Да, у нас есть определенные организационные пробелы, но в целом система выстроена уникально и является жизнеспособной. Это проверено даже не годами, а десятилетиями и эпохами. Туберкулез в России есть, но мы с ним успешно боремся. В Европе и США его удалось победить только за счет высокого уровня экономики.

— И всё же, что из советского опыта вы бы хотели вернуть в систему сегодняшней противотуберкулёзной работы?

Выскажу личное мнение, основанное на опыте работы в Центральной России и Сибири. Я считаю, что большее внимание нужно уделять работе в очагах туберкулезной инфекции, работе с контактными членами семьи, членами рабочего коллектива. И расширять работу по профилактике и раннему выявлению заболевания.

При обследовании окружения заболевшего в Центральной России, к обследованию привлекается 40-60 человек из ближайшего окружения больного. Это и семья, и производственные контакты. Внедрён и картографический способ обследования. Например, жители подъезда, продавцы ближайших торговых точек, а в Сибири это в лучшем случае 2-4 человека. На мой взгляд, необходимо проявить активность в восстановлении некоторых организационных форм работы, которые существовали в СССР. Мы хорошо умеем лечить туберкулез, даже с широкой лекарственной устойчивостью, но пока недостаточно хорошо организовали обследование очагов, выявление сети контактов больного и обследование всех контактировавших.

Также надо принять, что туберкулез это не позор, а несчастье. И здесь страдают у нас некоторые из-за социальных интерпретаций, широко укоренившихся в сознании большинства людей. Многие стесняются лечиться от туберкулёза, стесняются заявить о наличии у себя этой болезни из-за высокого уровня общественной стигматизации, расхожего мнения, что это «болезнь маргиналов». Но это далеко не так!

— Скажите, а что может помочь в снижении уровня стигматизации туберкулёза и, особенно, в организации широкомасштабного обследования сети контактов всех заболевших? Должны быть произведены какие-то изменения в законодательстве? Должна быть запущена социальная реклама? Какие уровни принятия решений? Федеральный? Региональный?

— Да, если проанализировать несколько лет, мы все ощутили влияние социальной рекламы. Её организация – это задача, безусловно,и региональных властей. Пропаганда борьбы с туберкулезом должна встать в один ряд с пропагандой помощи бездомным животным, борьбы с ДТП, алкоголизмом, наркоманией, курением и ВИЧ-инфекцией. Это впервую очередь.

Во-вторых, это жесткая воля руководителей противотуберкулезных учреждений и пересмотр приоритетов. Не всегда делается то, что должно. У нас хорошая законодательная база, есть клинические рекомендации по работе в очагах с туберкулезной инфекцией. Последняя редакция рекомендаций вышла совсем недавно. Все эти распоряжения есть,но их надо неукоснительно соблюдать.

Сегодня имеется некоторый перекос. Мы сделали акцент на лечение, на диагностику, а профилактический раздел работы незаслуженно забыт. Он требует ресурсов, дополнительного законотворчества в части взаимодействия туберкулезной службы и общей лечебной сети. Потому что подворовый обход, обследование подъезда, где был выявлен заболевший, требует координации усилий эпидемиологической службы Роспотребнадзора, участкового терапевта и фтизиатра. Вот эта координация у нас, к сожалению, ещё страдает.

— Особенно удивительна плачевная ситуация с заболеваемостью туберкулёзом в Новосибирске. Штамм лекарственно-устойчивой микобактерии распространяется на все регионы Сибири и Дальнего Востока. Но именно Новосибирская областьна шестом месте по заболеваемости туберкулёзом в стране. Притом, что это крупный город, где с продовольствием и зарплатами ситуация заметно лучше, чем во многих других регионах СФО и ДФО. Чем можно объяснить сложившуюся ситуацию?

— Здесь огромный кадровый дефицит. У нас есть ставки, а людей на них нет. В 2019-м году по СФО укомплектованность службы фтизиатрами была вроде бы чуть более 50%, то есть примерно 6 специалистов на каждые 100 000 жителей.

Если в наши сибирские регионы мы приезжаем на курацию и задаем вопрос: «Почему на одного больного обследовано только два семейных контакта?» Фтизиатр нам отвечает: «У меня на участке 100 очагов. При этом они находятся на расстоянии 100 километров друг от друга. А у меня нет транспорта. Как я одна должна их охватить?».

Также кадровая проблема связана и с возрастными аспектами. У нас очень большой процентов сотрудников среди клиницистов старше 55-ти лет. К сожалению, мы до сих пор непривлекательная зона для молодых специалистов.

—  Как же фтизиатрию сделать привлекательной? Экономические меры стимулирования вводить? Раз это заболевание – лидер в мире по смертности?

Да, в первую очередь. Эту ситуацию необходимо обсуждать и решать на федеральном уровне. Повышение престижа специальности врача-фтизиатра, гарантии социальной защищенности. Пока в регионах работает только программа «земский доктор». Она распространена на фтизиатров. Но этого недостаточно! Плюс, в Центральной России зарплаты у медиков выше, чем в Сибири. И часть специалистов уезжает туда. Эту разницу хорошо бы нивелировать.

Касаясь отдельно ситуации в Новосибирской области: это один из редких сейчас примеров, когда туберкулезная служба не является единой. Диспансер – отдельно. В нём проводятся мероприятия по раннему выявлению, профилактическому лечению, обследованию контактных лиц. Это все диспансерный, амбулаторный раздел работы, а туберкулезная больница– отдельно. В ней больше 1000 коек, это отдельное юридическое лицо. И взаимодействие между двумя эти учреждениями оставляет желать лучшего.

— А в других субъектах РФ ситуация иная?

В большинстве случаев да. Одним из основных принципов фтизиатрии ещё с 30-40-х годов XX века является принцип преемственности. То есть больной выявляется в общей лечебной сети. Куда идет пациент с кашлем, слабостью, температурой? В поликлинику. Выявление определенных изменений заставляет врача-терапевта задуматься о возможности туберкулеза и направить пациента к фтизиатру. В большинстве регионов эта преемственность страдает и Новосибирская область не исключение. Здесь это очень ярко выражено.

Далее, идя в диспансер, пациент начинает обследоваться у врача-фтизиатра. Устанавливается диагноз туберкулез. В первые двое суток экспресс-методами должна быть определена лекарственная устойчивость и должно быть назначено лечение согласно чувствительности микобактерий.

Лечение может быть предложено в стационаре, в нашем случае – в областной туберкулёзной больнице. Если больной из диспансера и он заразный, мы получили микобактерии в мазке, мы больного госпитализируем в стационар. В это время диспансер должен в течение трех суток организовать работу в очаге инфекции, то есть обследовать всех членов семьи больного, его рабочий коллектив, особо привлечь к обследованию детей и беременных женщин. Установить максимальное количество контактов. А у нас в среднем устанавливаются лишь два контакта…

Итак, пациент поступает в другое лечебное учреждение – туберкулёзную больницу. Новосибирская областная туберкулёзная больница не имеет собственной бактериологической лаборатории. В диспансере лаборатория имеется, но крайне слабо оснащённая. Чтобы вывести на должный уровень лабораторию диспансера, нужно большие средства направить и на обучение его специалистов, и на оснащение лаборатории. Но в первую очередь там нужно провести капитальный ремонт.

А туберкулезная больница, это было установлено по результатам прокурорской проверки по оценке качества медицинской помощи, платит деньги за обследование пациента, которое должно проводиться бесплатно. Результаты прокурорской проверки, которая была в июле 2020-го года, есть в Министерстве здравоохранения.

Нами ещё в феврале текущего года был поставлен вопрос о реорганизации противотуберкулёзной службы в Новосибирской области с целью реализации оптимальных управленческих решений и экономии ресурсов. Был поставлен вопрос об объедении диспансера и стационара. Было выявлено много замечаний в организации работы диспансера. Но никаких административных мер принято не было.

— Новосибирский НИИ туберкулёза может как-то помочь области своими ресурсами?

Конечно! Я не случайно коснулась бактериологической лаборатории. Я считаю, что институт сейчас недостаточно задействован в оказании противотуберкулезной помощи на территории Новосибирской области, где он как раз базируется! Мы готовы помогать ресурсами нашей бактериологической лаборатории. Готовы взять на себя обследование части пациентов всеми методиками, включая экспресс-способы.

Лаборатория диспансера в течении суток определяет устойчивость к одному препарату рифампицину. Мы в течении двух суток готовы предоставить данные по устойчивости ко всем противотуберкулезным препаратам. У нас есть молекулярно-генетические способы. Мы владеем очень мощной лабораторией. На сегодня в институте есть все возможности, которые вообще используются в диагностике и туберкулеза и лекарственной устойчивости.

При этом, оплата наших услуг потребует значительно меньших объёмов средств, а работа будет вестись уже сейчас. Это то, что сработает и быстро принесет пользу.

— То есть если руководство области завтра к вам обратится, то вы готовы немедленно начать оказывать помощь?

Да. Мы готовы работать по профилю торакальной хирургии с территориальным центром медицинского страхования. Мы работаем по федеральным квотам, но готовы работать и по региональным квотам.

У нас есть два компьютерных томографа. Они могут работать в две смены, если в этом будет необходимость для области, города. Мы готовы использовать свои ресурсы. И мы свои возможности Минздраву уже обозначили.

Коллектив у нас справляется с очень большими нагрузками по выполнению Госзадания. На коллектив можно положиться и я не сомневаюсь в специалистах НИИ, делая региональным властям такие предложения.

ВОЗМОЖНЫ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Редакция «КС» открыта для ваших новостей. Присылайте свои сообщения в любое время на почту news@ksonline.ru или через наши группы в Facebook и ВКонтакте
Подписывайтесь на канал «Континент Сибирь» в Telegram, чтобы первыми узнавать о ключевых событиях в деловых и властных кругах региона.
Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ